DR. ROBERT M. BENNETT, DR. GLENN A. McCAIN
Fibromialgia: Diagnóstico y tratamiento
A las personas que padecen fibromialgia les duele todo el cuerpo. Necesitan que usted comprenda su enfermedad, que desee probar una combinación de métodos terapéuticos y que adopte una actitud positiva hacia el pronóstico.
La causa de la fibromialgia sigue siendo desconocida, y se considera que este síndrome es un grupo de signos y síntomas en vez de una enfermedad separada. Mas el dolor que estos pacientes experimentan es real, así como su necesidad de una atención médica comprensiva y adecuada.
Las personas con fibromialgia tratan de apegarse a todo lo que el médico les indica. Pese a que usted no puede curarlas, una combinación de métodos (ejercicio, medicamentos, fisiote-rapia, relajación y otras técnicas que modifican los hábitos) les ayudará a hacer frente a su enfermedad y a vivir una vida productiva. Usted puede ayudarles aun más al proporcionarles información acerca de su enfermedad, ofrecerles asesoramiento y ponerlos en contacto con grupos de apoyo. Aquellos cuya enfermedad sea muy debilitante deberán ser enviados a programas formales de rehabilitación o de control del dolor.
Los siguientes indicadores diagnósticos y terapéuticos están dise ñados para ayudarle a usted a enfocarse rápidamente en el problema y a colocar al paciente en el camino hacia el control del dolor y el bienestar relativo. Véalos como los "18 puntos dolorosos" de la fibromialgia.
El mejor indicio En la actualidad, la fibromialgia es un síndrome preciso y fácil de identificar. La naturaleza difusa y profunda del dolor en todo el sistema musculoesquelético es su característica principal y contribuye a distin guir a la fibromialgia del síndrome de fatiga crónica. De no ser por ello, existe una superposición considerable entre estos dos padecimientos: Cerca del 90% de los pacientes con fibromialgia refieren fatiga, y ya sea el dolor o la fatiga puede ser la molestia predominante. 1
No existe un estudio por imágenes ni una prueba sanguínea para diagnos ticar la fibro-mialgia, pero los criterios diagnósticos elaborados por el American College of Rheumatology en 1990 son ahora bien aceptados (véase "Criterios diagnósticos de fibro -mialgia" y la Figura 1). Estos criterios esta blecen que 11 de 18 sitios anatómicos iden tificados (nueve sitios que van en pares) son dolorosos a la palpación en la fibromialgia. 2 El problema es que la evaluación no es totalmente objetiva.
¿Cuánto duele un punto doloroso? Los 18 puntos dolorosos identificados suelen localizarse en las zonas en donde los músculos se unen a los ligamentos o a los huesos. En estos sitios, es más probable que los músculos sufran tensión. Aplique sólo la presión suficiente (unos 4 kg) para que la uña de su dedo pulgar adquiera un color blanco. Para hacer el diagnóstico es necesario que el paciente sienta dolor, no sólo hipersensibilidad, cuando usted aplica ese grado de presión. Por tanto, es importante comprender lo que el paciente percibe como hipersensibilidad y lo que percibe como dolor.
Si usted no aprendió la técnica de exploración en la escuela de medicina, asista a un curso de postgrado o consulte a un reumatólogo de su localidad.
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En este artículo
Amitriptilina Carbidopa/levodopa Clonacepam Ciclobenzaprina Desipramina Doxepin Fluoxetina Imipramina Paroxetina Procaína Sertralina Trazodona Venlafaxina Al llevar a cabo la exploración, es conveniente palpar otros sitios dis tintos de los 18 puntos dolorosos. A algunas personas les duelen casi todos los músculos, pero suele haber menos sensibilidad sobre la parte central del músculo que en su inserción ósea o tendinosa. En ocasiones, esta observación se utiliza para definir los puntos de "control". No descarte categóricamente el diagnóstico de fibromialgia si sólo es posible identificar ocho puntos do lorosos pero el paciente refiere dolor difuso en otros sitios. El mismo dolor puede varia desde quemante o punzante hasta una sensación de dolorimiento, rigidez o dolor sordo.
Dormir, pero sin descansar Puesto que los trastornos del sueño acompañan a menudo a la fibromialgia, es muy importante aplicar un cuestionario sobre el sueño al obtener información (Figura 2). Mientras unos pacientes experimentan altera ciones en el sueño y deprivación de sueño, otros duermen durante toda la noche, pero despiertan sintiéndose cansados. El sueño no restaurador es un buen indicio de fibromialgia. También es posible que los pacientes con fibromialgia padezcan tras tornos primarios del sueño, como apnea del sueño o síndrome de las piernas inquietas. Este último puede responder al tratamiento con clonacepam o con carbidopa/levodopa. Al diagnosticar y tratar cualquier trastorno concomitante del sueño se permite que los pacientes hagan frente con mayor éxito a la fibromialgia.
También es posible que los pacientes con fibromialgia padezcan transtornos primarios del sueño o síndrome de las piernas inquietas. Este último puede responder al tratamiento con clonacepam o con carbidopa/levadopa. Al diagnosticar y tratar cualquier transtorno concomitante del sueño se permite que los apcientes hagan frente con mayor éxito a la fibromialgia.
Qué más buscar Otros síntomas que algunos pacientes con fibromialgia refieren son los siguientes:
Cefalea, como cefalea por tensión o migraña
Síndrome de colon irritable
Vejiga irritable
Tensión premenstrual
Cambios en el ánimo o en los pensamientos del paciente, incluyen do depresión clínica, ansiedad o trastornos de pánico*
Dificultad para concentrarse
Síndrome de la articulación temporomaxilar
Intolerancia al frío
Adormecimiento y hormigueo que no siguen el patrón de algún dermatoma
Sensación de inflamación o hincha zón, aunque a la exploración no existe evidencia física de inflamación. Practique un interrogatorio completo En casi todos los casos, la fibromialgia interfiere de alguna manera con la calidad de vida. Pregunte si existen problemas conyu gales, especialmente aquéllos que giran alrededor del dolor del pacien te. Pregúntele también sobre su empleo, incluyendo las faltas al trabajo. Cualquier tipo de estrés importante es capaz de exacerbar el problema.
Recuerde las probabilidades Tenga presente que el paciente típico es una mujer que tiene entre 20 y 50 años de edad en el momento de la aparición de la fibromialgia. Por razones que no son bien comprendidas, las mujeres con fibromialgia sobre pasan en número a los hombres hasta en una proporción de 20 a 1. La fibromialgia se observa con menor frecuencia en adolescentes y en ancianos. Algunos investigadores han propuesto que el estrés psicológico secundario al abuso físico o sexual puede ser un factor etiológico en la fibromialgia. 3
Un estudio realizado recientemente mostró una prevalencia global de fibromialgia del 2% en la población estadounidense de Wichita, Kan. 4 Sin embargo, la fibromialgia fue mucho más frecuente en mujeres (prevalen cia de 3.4%) que en hombres (0.5%). Además, la prevalencia más elevada de fibromialgia se encontró en las mujeres de edad avanzada: 5.6% (50 -59 años de edad), 7.1% (60-69), 7.4% (70-79) y 5.9% (80 o más).
Criterios diagnósticos de fibromialgia
Dolor difuso (durante tres meses por lo menos)
Se considera que el dolor es difuso cuando se localiza tanto en el lado derecho como en el izquierdo del cuerpo y por arriba y por debajo de la cintura.
También debe haber dolor en el esqueleto axial (columna cervical, tórax anterior, columna dorsal o región lumbar). El dolor del hombro y de la región glútea se considera como dolor de cada lado afectado. Se considera que el dolor lumbar es dolor del segmento inferior. Puntos dolorosos A la palpación digital (fuerza aproximada de 4 kg), debe haber dolor (no sólo hipersensibili dad) en 11 de los 18 puntos dolorosos por lo menos:
Occipucio Bilateral, en la inserción del músculo suboccipital
Cervicales bajas Bilateral, en las caras anteriores de los espacios intertransversos en C5-C7
Trapecio Bilateral, en el punto medio del borde superior
Supraespinoso Bilateral, en sus orígenes, por arriba de la escápula, cerca del borde interno
Segunda costilla Bilateral, en las segundas uniones costocon- drales, justo al lado de las uniones en las superficies superiores
Epicóndilo externo Bilateral, 2 cm por debajo de los epicóndilos
Glúteo Bilateral, en los cuadrantes supe riores externos de los glúteos, en el pliegue anterior del músculo
Trocánter mayor Bilateral, por detrás de la prominencia tro- cantérica
Rodilla Bilateral, en el tejido subcutáneo de la parte interna, por arriba de la línea de la articulación. Para hacer el diagnóstico de fibromialgia deben satisfacerse ambos criterios (dolor difuso y dolor en los puntos dolorosos). La presencia de un segundo padecimiento no excluye el diagnós tico de fibromialgia.
Texto adaptado con autorización de Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-172. .
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Qué hay que descartar En muchos pacientes a quienes se les diagnostica finalmente la fibromialgia les han practicado ya estudios amplios y costosos. Es probable que no valga la pena efectuar una investigación compleja en busca de padecimientos reumáticos serios, como lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide o síndrome de Sjîgren. Cuando existen, estas afecciones casi siempre serán evidentes y precederán o acompañarán a la fibromialgia. Si un paciente padece fibromialgia y no hay evidencia clara de otra enfermedad reumática, es poco probable que ese paciente la padezca.
Por otro lado, la fibromialgia ocurre a menudo al mismo tiempo que otros padecimientos reumáticos serios. Una tercera parte de los pacientes con lupus, un 25% de quienes padecen artritis reumatoide y hasta el 50% de aquéllos que presentan el síndrome de Sjîgren padecen también fibromialgia. Es importante identificar el componente de fibromialgia de esas enfermedades, ya que la fatiga, el dolorimiento y el dolor de la fibromialgia se parecen a los síntomas de esas enfermedades sistémicas. En estos pacientes, no es conveniente tratar una exacerbación de la fibromial-gia con dosis altas de corticosteroides ni con otros fármacos potentes. Tenga en cuenta también otras afecciones concomitantes, como la artritis psoriásica, que necesita una aten ción especial.
Entre las pruebas adecuadas de escrutinio están las siguientes: biometría hemática, velocidad de sedimentación eritrocítica, pruebas de funcionamiento tiroideo para descartar la posibilidad de hipotiroidismo, estudios para cáncer de acuerdo con los síntomas y estu dios para trastornos afectivos mayores. La polimialgia reumática y la polimiositis se encuentran también dentro del diagnóstico diferencial.
Cuestionario sobre el sueño SI NO
¿Su sueño es restaurador/ refrescante?
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¿Siente las piernas inquietas o "temblorosas" en la tarde?
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¿Rechina los dientes?
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¿Su compañero de habitación dice que usted ronca mucho?
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¿Algunas veces deja usted de respirar cuando ronca?
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¿Suele despertar con dolor de cabeza?
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¿Suele sentirse confuso al despertar?
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¿Puede conciliar el sueño fácilmente en la tarde?
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¿Despierta algunas veces y no puede moverse?
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¿Camina usted dormido?
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¿Cuantas horas acostrumba dormir?
¿Cuantas veces despierta en la noche?
En un mes, ¿cuantas veces se siente fresco al despertar en las mañanas?
¿Cuándo fue su última noche de sueño refrescante?
(años) o (meses) o (días)
FIGURA 2: Un cuestionario sobre el sueño es útil para detectar síntomas de fibromialgia, como el sueño no restaurados, pero también contribuye a diagnosticar trastornos primarios del sueño, como apnea del sueño, mioclono nocturno, bruxismo y trastornos del sueño MOR. El Dr. Robert M. Bennett asesor de este artículo y sus colaboradores en la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon utilizan la forma que se muestra en esta figura.
Separe la depresión Hace algún tiempo se creía que las personas con fibromialgia sufrían depresión enmascarada o un trastorno de somatización. Ahora, los estudios indican que un 20% de los pacientes con fibromialgia padecen depresión mayor en el momento de la consulta, y que la incidencia de depresión mayor en toda su vida de quienes padecen fibromialgia es de 45%. En comparación, la incidencia de depresión mayor en la población general en el momento de la consulta es de 10%, y la incidencia en toda su vida es de un 25%.
Por tanto, la mayoría de pacientes con fibromialgia que usted ve en su consultorio no están deprimidos en ese momento. En otros, la depresión forma parte del cuadro clínico actual, aunque es más probable que refieran principalmente dolor y fatiga. Algunos muestran mayor ansie dad, que suele relacionarse con las limitaciones físicas y con las inter -ferencias de la enfermedad en su vida.
Ya sea que la depresión preceda, acompañe o aparezca después del inicio de la fibromialgia, los dos componentes están separados. En otras palabras, la fibromialgia persistirá después de tratar la depresión. Sin embargo, los pacientes son capaces de enfrentarse mejor a la fibromialgia cuando están menos deprimidos.
Identifique el espectro de la enfermedad La fibromialgia puede ser leve, moderada o seria. Por ejemplo, un paciente con fibromialgia leve responderá a las dosis bajas de antide presivos tricíclicos y seguirá trabajando y desempeñándose bien en casi todas las esferas de la vida. Es probable que la persona con fibromialgia moderada tenga problemas en uno o dos aspectos de la vida cotidiana, quizá ausentismo laboral o dificultades conyugales secunda rias a la falta de comunicación de los problemas de dolor. Puede ser que estos pacientes no respondan a la educación ni a la rehabilitación física.
En el otro extremo está el paciente con un comportamiento inadaptado por causa del dolor o con un trastorno de la personalidad, el cual puede ser muy irritante para el médico y consumir mucho de su tiempo. Estos individuos han dejado de vivir una vida productiva y se encuentran seriamente descompensados. Es necesario enviarlos a un psicólogo, psiquiatra o a otro especialista en dolor crónico, o a un centro especia lizado en dolor que ofrezca un programa multidisciplinario. Un pro grama de reestructuración cognoscitiva les ayudará a ver la vida de otra manera.
Ejercicio: Base del tratamiento Un programa de ejercicio sistemático, supervisado, es una parte esen cial de cualquier régimen terapéutico para la fibromialgia y una de las recomendaciones más útiles que usted puede ofrecer. Algunos estudios han demostrado que es posible inducir síntomas parecidos a los de la fibromialgia al interrumpir el sueño de manera artificial en individuos sanos. Sin embargo, el dolorimiento, el dolor y la fatiga no se manifiestan en deportistas bien entrenados, lo que indica que la condición física contribuye a minimizar los síntomas de la fibromialgia.
Las personas que padecen fibromialgia deben evitar los ejer cicios de alto impacto, como el trote, el baloncesto o cualquier otra actividad que obligue a saltar. Los ejercicios ideales son la caminata, el uso de una bicicleta estacionaria o una banda sin fin y la natación. Existe un dispositivo que consiste en un cinturón que se coloca alrededor del tórax y permite que el paciente permanezca de pie en una alberca y ya sea que camine o corra contra la resistencia del agua.
Un buen objetivo es tratar de practicar 40 minutos de ejercicio tres veces a la semana. En una persona de edad mediana, el pulso debe aumentar durante el ejercicio hasta el 85% de la frecuencia cardiaca deseada para su edad, que en la mayoría de los adultos es de 120-150 latidos por minuto. Quienes no son capaces de alcanzar ese grado de actividad pueden tratar de aumentarla gradualmente durante un periodo de seis meses, comenzando con sesiones de ejercicio de no más de 5-10 minutos.
La supervisión y el refuerzo positivo son componentes esenciales de cualquier programa de ejercicio. Recuérdeles a los pacientes que el ejercicio regular es importante y que debe convertirse en un hábito de toda la vida. Algunos tratarán de usar el dolor ocasionado por la fibromialgia como una excusa para no efectuar actividades físicas; adviértales que ello sólo provocará que el dolor empeore con el tiempo.
La importancia de ir a paso mesurado Los pacientes con fibromialgia necesitan también aprender a andar con paso mesurado. Ciertas actividades físicas requerirán más tiempo que antes, y algunas personas que eran muy activas tendrán que reducir su actividad. Al mismo tiempo, deberán de seguir haciendo las cosas que les proporcionaban mayor placer.
Unos cuantos días de actividad vigorosa deberán ser seguidos de unos cuantos días de tranquilidad. Algunos pacientes pueden salir a esquiar unas cuantas veces durante la temporada (no todos los fines de semana) y lo disfrutan, siempre y cuando tomen el tiempo necesario para recu perarse después. Otros, especialmente aquéllos que han estado acostumbrados a llevar una vida activa y ocupada, se obligarán a hacer cosas que están fuera de sus posibilidades reales, por lo que deben ser aseso rados para disminuir su actividad física y tomarse unos días libres.
Pida a los pacientes que lleven un registro diario de sus actividades y de sus síntomas. Esto puede ayudarles a comprender cómo los periodos de actividad enérgica o de reposo modifican su sensación de bienestar físico y mental.
Elección de medicamentos Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos contribuyen a aliviar el dolor intenso, pero no son muy útiles para el dolor crónico de la fibromialgia. Debido a sus efectos colaterales gástricos, deben utili zarse con mucha cautela en pacientes de edad avanzada. No deben emplearse los corticosteroides, aunque algunos médicos prescriben tratamientos bre ves con dosis bajas de corticosteroides al tratar de descartar la posibilidad de que se trate de polimialgia reumática.
Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, tomadas al acostarse, ayudan a aliviar el dolor y favorecen el sueño. Las alternativas son: amitriptilina, doxepin, imipramina, desipra-mina y trazodona. Al elegir un antidepresivo, pruebe uno a la vez durante un periodo corto (5-10 días) para determinar cuál es el más útil. La estructura de la ciclobenzaprina es similar a la de los tricíclicos, y este medicamento ha sido utilizado en casos de fibromialgia; la dosis habitual es de 10 mg al acostarse.
No prescriba dosis antidepresivas completas, a menos que esté tratando la depresión como problema concomitante. Para los pacientes con fibromialgia y depresión, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) fluoxetina, sertralina, paroxetina así como la venlafaxina constituyen una alternativa de los tricíclicos, aunque pueden producir mucha estimulación y exacerbar los trastornos del sueño. Algunos médicos manejan este problema prescribiendo un ISRS en la mañana y un antidepresivo tricíclico en la noche.
Deje que transcurran 2-4 semanas para determinar si el antidepresivo elegido está produciendo un efecto benéfico. Con el tiempo, es posible que los efectos benéficos de los antidepresivos disminuyan hasta des aparecer; en un estudio realizado en paciente con fibromialgia, después de dos años de tratamiento no hubo diferencia en cuanto a efecto tera péutico entre los antidepresivos y un placebo.5 Estos efectos observados con los antidepresivos subrayan la necesidad de mantener otros aspectos del programa terapéutico, especialmente el ejercicio, la educación y el apoyo psicosocial.
Fisioterapia: Un poco ayuda mucho A menudo, la fisioterapia se reserva para las exacerbaciones en vez de para el tratamiento continuo de la fibromialgia. El masaje suave, el calor, el estiramiento y otras técnicas manuales resultan útiles, pero algunos programas de fisioterapia exigen demasiado de los pacientes. Por ejemplo, el masaje enérgico empeora el dolor. Existe una técnica en la que se estira un grupo muscular y se rocía con un aerosol refrescan te, que puede aliviar las zonas específicas de dolor localizado.
Lo ideal sería que el terapeuta tuviera alguna experiencia con los pacientes que padecen fibromialgia. Para el médico, es importante llevar una buena relación de trabajo con un fisioterapeuta con el fin de que el programa sea estructurado para lograr los máximos beneficios para el paciente. La fisioterapia a largo plazo no es recomendable, además de que es costosa.
Cuándo usar las inyecciones en los puntos dolorosos El uso selectivo de las inyecciones en los puntos dolorosos es útil para los pacientes que experimentan dolor intenso en una zona específica. Por ejemplo, algunos pacientes refieren dolor en una zona de los glúteos que les impide practicar ejercicio, o dolor en la región del trapecio del hombro que los despierta de noche cuando se dan vuelta en la cama. Además, las inyecciones alivian a los pacientes que han sufrido una exacer bación importante o un traumatismo. Los pacientes no deben ver a las inyecciones como el principal método terapéutico.
De manera característica, las inyecciones se aplican con procaína al 1%. Las inyecciones de corticosteroides no son útiles. Los efectos benéficos de la inyección suelen comenzar unos 2-5 días después y duran 2-4 meses. Las inyecciones no suelen volver a aplicarse en una misma región hasta que transcurran por lo menos tres meses.
Una mano amiga Las personas que padecen flbromialgia nunca se curan, por lo que es importante que usted adopte una filosofía de tratamiento continuo. Comprenda que los pacientes seguirán acudiendo a usted, pero comprenda también que usted puede ayudarlos (véase la guía de educación para el paciente, "Cómo hacer frente a la fibromialgia"). Transmita a sus pacientes el mensaje de que es necesario que se conviertan en expertos en controlar su propia enfermedad y que se responsabilicen de practicar el ejercicio suficiente y de sujetarse a otras partes del programa terapéutico.
El hecho de contar con un diagnóstico específico ayuda a los pacientes a ponerle un nombre a su dolor y a aliviar los temores acerca de padecimientos más serios, como el cáncer o la artritis reumatoide. Señale que la fibromialgia no provoca lesiones en los huesos ni en las articulaciones y que no es una enfermedad progresivamente degenerativa. (Cada vez hay más evidencias de que muchos pacientes con fibromialgia adquieren una respuesta amplificada a la sensación de dolor debido a una "recanalización" del sistema nervioso central llamada neuroplasticidad.)
Resulta difícil proporcionar una ayuda completa en una consulta breve. Un paso útil consiste en proporcionar literatura a los pacientes y ponerlos en contacto con grupos de apoyo. En Estados Unidos, la red de pacientes con fibromialgia es muy activa (véase "Fuentes de información, educación y apoyo").
También resulta útil hablar con los cónyuges y otros miembros de la familia. Puede ser que ellos no crean que el paciente está enfermo e incapacitado realmente debido a que no existe mucha diferencia en cuanto a su aspecto previo.
El poder de la comprensión Nunca subestime el poder de la comprensión. Con mucho, los pacientes con fibromialgia responderán positivamente a alguien que muestra un interés genuino. Por otro lado, los pacientes perciben de inmediato las señales de que el médico está enfadado, frustrado y no desea perder el tiempo con un problema como la fibromialgia.
Es necesario ver a los pacientes regularmente, disminuyendo gradualmente el número de consultas a 2-3 por año una vez que se haya instituido un programa terapéutico. Las pruebas sanguíneas una o dos veces al año le permitirán a usted determinar si los medicamentos están produciendo efectos colaterales.
¿Qué es lo que sigue? Las investigaciones actuales están tratando de encontrar una prueba de laboratorio que sea útil para hacer el diagnóstico de fibromialgia. La relación de la fibromialgia con el síndrome de fatiga crónica y con el dolor miofascial se está analizando más estrechamente.
Otros investigadores están estudiando si las inyecciones de hormona del crecimiento pueden ser útiles; los resultados preliminares de un estudio estadounidense realizado en la Universidad de Ciencias de la Salud, en Portland, Oregon, muestran resultados benéficos en un subgrupo de pacientes con fibromialgia quienes presentaban también una deficiencia de hormona del crecimiento. Sin embargo, el tratamiento con hormona del crecimiento no es considerado como una posible cura para la flbromialgia.
Por último, los especialistas en una vaiiedad de disciplinas, distintas de la reumatología (neurología, fisiatría, ortopedia, anestesiología, psicología, psiquiatría y estudio del sueño, además de la atención primaria), están mostrando un interés creciente en la fibromialgia. A medida que aumentan los conocimientos acerca de la fibrornialgia y la experiencia en tratarla, aumentan también las probabilidades de que usted sea capaz de coordinar un plan eficaz de atención con sus colegas en la comunidad.
PREPARADO POR JEFF FORSTER
Editor
DR. ROBERT M. BENNETT. Jefe de la división de artritis y enfermedades reumáticas, y profesor de medicina, Oregon Health Sciences University School of Medicine, Portland.
DR. GLENN A. MCCAIN. Director asociado del Pain Therapy Center of Charlotte, N.C. Especialista en reumatología, es también director de medicina del dolor en el Carolinas Medical Center, Charlotte Copyright @ 1995 de la traducción al español (Patient Care, 15 de marzo de 1995) por Intersistemas, S.A. de C.V., México. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorización por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.
