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¿QUÉ ES LA FIBROMIALGIA?
El dolor músculo esquelético no siempre se origina en las articulaciones. La Fibromialgia, llamada también a veces Fibrositis, es un padecimiento sumamente frecuente que se caracteriza por dolor generalizado, rigidez y fatiga y se origina en los músculos y otros tejidos blandos. En los pacientes con Fibromialgia se encuentran múltiples puntos sensibles a la presión y en zonas musculares específicas. La mayoría de ellos se quejan de dolor y rigidez en el cuello, hombros, espalda, zona lumbar y caderas.
En muchos pacientes, la Fibromialgia es el único padecimiento, pero en otros se asocia a enfermedades como Artritis Reumatoide o Enfermedades Reumáticas de la columna. Algunos pacientes, también, refieren molestias abdominales, cefalea , entumecimiento o calambre de las extremidades.
¿CUAL ES SU CAUSA?
La causa de la Fibromialgia se desconoce. Puede haber una relación entre Fibromialgia y trastornos del sueño, refiriendo muchos pacientes alteraciones en el mismo. Otros factores que pueden contribuir al desarrollo o perpetuación de la Fibromialgia son el estrés psíquico, anomalías endocrinológicas o en el sistema inmunitario o anomalías bioquímicas en el sistema nervioso central, como niveles alterados de Serotonina.
IMPACTO EN LA POBLACIÓN
La Fibromialgia es un proceso muy común, afectando entre el 1 y el 3 % de la población, siendo mas frecuente entre mujeres de edad media.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la Fibromialgia se basa en la descripción del paciente de su proceso doloroso crónico y en el hallazgo, por parte del médico, de puntos dolorosos a la presión en localizaciones específicas.
Los análisis de sangre y las radiografías no muestran alteraciones. Otras enfermedades como el Hipotiroidismo, el Lupus, la Artritis Reumatoide y algunas infecciones pueden manifestarse de una forma similar, y deben excluírse mediante los exámenes clínicos y las pruebas complementarias oportunas.
TRATAMIENTO
No hay un tratamiento curativo de la Fibromialgia. Debe tranquilizarse al paciente y explicarle que la enfermedad, aunque dolorosa, no daña los tejidos y puede manejarse satisfactoriamente en la mayorìa de los casos. El tratamiento apropiado, habitualmente, requiere medidas de terapéutica física, precisándose una activa participación del paciente en el mismo. Las medidas físicas suelen ser beneficiosas e incluyen aplicación de calor local, ocasionalmente de frío, masajes y ejercicios para mantener la movilidad y fortalecer los músculos. Algunos medicamentos juegan un papel importante en el tratamiento. Los que mejoran la calidad del sueño y producen relajación muscular, como Amitriptilina y Ciclobenzaprina, se usan ampliamente.Los analgésicos, como Aspirina y Paracetamol, ayudan a controlar el dolor. En algunos pacientes, puede ser adecuado el uso de agentes hipnóticos, ansiolíticos o antidepresivos. También pueden emplearse infiltraciones locales con anestésicos o córticoesteroides en puntos especialmente dolorosos. Es de gran interés atender a la salud mental de los pacientes, ya que la Fibromialgia puede precederse o acompañarse de Depresión.
EL PAPEL DEL REUMATÓLOGO EN EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA
Los pacientes con Fibromialgia, a menudo, necesitan ser valorados por un Reumatólogo para determinar la causa de sus síntomas, excluir otros procesos reumatológicos y recibir información y educación, y un tratamiento personalizado para su enfermedad. La Fibromialgia requiere un tratamiento multidisciplinario, coordinado y supervisado por el Reumatólogo.

Definición de la fibromialgia
La fibromialgia es un síndrome muy común, sin embargo mal entendido por el gremio médico.
Afecta aproximadamente al 2% de la población en general. El 90% de los afectados son mujeres.
Con frecuencia el padecimiento se desencadena por un traumatismo, ya sea físico, infeccioso o emocional.
La FM es un padecimiento multisistémico sin embargo sus dos características definitorias están ubicadas en el ámbito musculoesquelético, a saber:
1) dolor generalizado crónico y 2) puntos sensibles a la palpación en áreas bien definidas de la anatomía, lo que refleja un estado de hiperalgesia/alodinia generalizada. Estas dos características definitorias se acompañan de manera muy frecuente de manifestaciones dramáticas en diversos órganos y sistemas del cuerpo.
De acuerdo al estudio llevado a cabo por el American College of Rheumatology las manifestaciones distintivas de la FM, aparte de las arriba descritas son: fatiga constante (hay traslapo entre la FM y el síndrome de fatiga crónica), trastornos del sueño, rigidez matinal, parestesias, cefalea, ansiedad, intestino irritable, síndrome seco y fenómeno de Raynaud. Todos estos síntomas son más frecuentes en pacientes con FM al compararlos con aquellos que sufren de otros padecimientos reumáticos.1 Asimismo, las pacientes con FM con frecuencia tienen síntomas que pueden aparentar patología cardíaca como los son, palpitaciones, disnea, precordalgia y síncope, entre otros. Existe una prevalencia aumentada de prolapso de la válvula mitral en la FM.
Junto con el Dr. González Hermosillo del Departamento de Electrofisiología comenzamos nuestras investigaciones al respecto hace ya una década.
Nuestra hipótesis de trabajo fue que todas las manifestaciones de la FM pudiesen ser explicadas por disfunción del sistema nervioso autónomo.
El sistema nervioso autónomo
Es una intrincada red que trabaja por debajo del nivel de conciencia y que está encargada de mantener el equilibrio en el funcionamiento de nuestro organismo. De manera especial regula los signos vitales y muchas otras funciones trascendentes del cuerpo mediante el antagonismo simpático-parasimpático. Junto con el eje hipotálamohipófisis-suprarrenal, es parte fundamental del sistema de respuesta al estrés. Es también la interfase entre el cuerpo y la mente.2 Hasta hace pocos años la función de dicho sistema era difícil de investigar en el campo clínico. Sin embargo, la situación ha cambiado con el advenimiento de una nueva técnica de estudio; el análisis cibernético de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Análisis cibernético de la variabilidad de la frecuencia cardíaca
Dicha técnica se basa en el hecho de que la frecuencia de los latidos cardíacos no es uniforme sino que varía de manera caótica (caos en su significado matemático). Los componentes periódicos de dicha variación están dictados por el influjo antagónico de las ramas parasimpática y simpática del sistema nervioso autónomo. El análisis espectral de estos componentes periódicos permite estimar el influjo que tienen tanto el sistema simpático como parasimpático sobre el nodo sinusal. Asimismo diversas ecuaciones matemáticas en el denominado "dominio del tiempo" (vgr la desviación estándar de la duración de los intervalos R-R o el porcentaje de intervalos R-R que difieren por más de 50 milisegundos del intervalo aledaño) permiten también medir el influjo parasimpático sobre el nodo sinusal. Esta nueva técnica tiene bondades; es totalmente inocua por lo tanto los pacientes no son sometidos a ningún procedimiento molesto o riesgoso, la tecnología está basada en la cibernética por lo que tiene amplios horizontes de desarrollo.3
Nuestros avances en el estudio de la fibromialgia
Hemos hechos varios estudios en FM utilizando el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
El primero fue un estudio de corta duración, en el cual estudiamos 20 pacientes con FM y 20 sujetos sanos pareados por edad y género.
Después de tenerlos en reposo por espacio de 15 minutos, sometimos a los participantes a un estrés ortostático activo muy sencillo, el ponerse de pie. El resultado más importante fue que ante el estrés ortostático, los pacientes con FM tienen cambios electrocardiográficos consistentes con un abatimiento paradójico del influjo simpático sobre el nodo sinusal.4 A medida que el conocimiento y la tecnología del análisis cibernético de la variabilidad de la frecuencia cardíaca avanzaron fuimos capaces de montar otro estudio en el cual medimos el tono autonómico circádico de 30 pacientes con FM y 30 sujetos sanos pareados por edad y género. Para los participantes el estudio fue muy sencillo, las molestias se limitaron a portar una grabadora Holter durante 24 horas mientras hacían sus actividades normales.
Encontramos cambios consistentes con una incesante hiperactividad simpática durante las 24 horas. Dichos cambios se hicieron evidentes mediante las ecuaciones llevadas a cabo en el ámbito del tiempo así como también en el ámbito de la frecuencia.5
Estos resultados demuestran que la disautonomía es prevalente en las pacientes con FM, dicha disautonomía se caracteriza por una constante hiperactividad simpática con hiporreactividad al estrés. Ésta aparente paradoja (hiperactividad con hiporreactividad) sin embargo concuerda con el principio fisiológico básico, el cual muestra que la hiperestimulación de los receptores beta adrenérgicos genera una desensibilización y regulación a la baja de los mismos.2 Este tipo de disautonomía en FM ha sido corroborado por investigadores de diferentes países utilizando también el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca así como también la prueba en mesa basculante, sin que hasta la fecha existan resultados disidentes.6-10
La disautonomía explica todas las manifestaciones de la fibromialgia
Proponemos que esta hiperactividad con hiporreactividad simpática explica todas las manifestaciones de la FM.11 La hiporreactividad explicaría la constante fatiga y la rigidez matinal. La incesante hiperactividad pudiese inducir los trastornos del sueño. Nuestros análisis concomitantes de polisomnografía y de variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes con FM mostraron datos sugestivos de hiperactividad simpática nocturna asociados a un incremento en los episodios de alertamientos y despertares, lo que sugiere que la disautonomía es la causa de los trastornos del sueño.12 La ansiedad, el intestino irritable, el síndrome seco y el fenómeno de Raynaud son también explicables por hiperactividad simpática. Las otras manifestaciones de la FM como son la cefalea, las parestesias, así como las dos características definitorias que son el dolor generalizado y los puntos dolorosos se pueden explicar a través del mecanismo denominado "dolor neuropático mediado por el sistema simpático" cuya representación clínica más conspicua es la distrofia simpático refleja. De hecho, basados en nuestras investigaciones, proponemos que la fibromialgia es una distrofia simpático refleja generalizada.13
Hay importantes puntos de coincidencia entre la FM y la distrofia simpático refleja.
1) El inicio post-traumático, 2) la predominancia femenil, 3) El dolor crónico fuera de proporción del daño tisular y rebelde al tratamiento analgésico, 4) La presencia de alodinia o de hiperalgesia, 5) Las parestesias que son signo típico de dolor neuropático, 6) la inestabilidad vasomotora y 7) la respuesta al bloqueo simpático (estas dos últimascaracterísticas también se han encontrado en casos de FM). Por último, 8) la importante respuesta emocional al dolor crónico.
La fibromialgia como síndrome neuropático mantenido por
hiperactividad simpática
Para poder avanzar en esta última hipótesis nos apartamos temporalmente de la cardiología. Investigamos si los pacientes con FM tienen dolor inducido por la inyección de norepinefrina lo que sugeriría que la FM estaría sostenida por la actividad simpática. Llevamos a cabo un estudio prospectivo doblemente cegado en el cual inyectamos cantidades minúsculas de norepinefrina en el antebrazo de pacientes con FM y de
dos grupos controles, pacientes con artritis reumatoide y sujetos sanos. Como sustancia control se inyectó solución salina en el antebrazo opuesto. La medida de desenlace principal fue la inducción de dolor en el sitio de la inyección.
En la mayoría de los pacientes con FM, la noradrenalina provocó más dolor que el placebo, sugiriendo que el dolor fibromiálgico está mantenido por hiperactividad simpática.14 Más recientemente utilizamos un cuestionario desarrollado y validado para identificar al dolor neuropático y distinguirlo del dolor nociceptivo. Las preguntas exploran diversos ámbitos del síndrome parestético. La inmensa mayoría de los pacientes con FM refieren diversos tipos de parestesias. Como es sabido, cuando el dolor se acompaña de parestesias, sugiere fuertemente una patogenia neuropática.15
Como paréntesis cultural; nuestros estudios acerca de la historia médica de Frida Kahlo sugieren fuertemente que fue la fibromialgia post-tica la verdadera causa del dolor generalizado y la fatiga constante que Frida sufrió la mayor parte de su vida.16
Conclusión
Por medio de una nueva técnica de estudio, el análisis cibernético de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, se ha comprobado que la disautonomía es frecuente en FM. Dicha disautonomía se caracteriza por una incesante hiperactividad simpática con hiporreactividad al estrés.
Esta disautonomía explica las manifestaciones multisistémicas de la FM incluyendo sus características definitorias a través del mecanismo denominado dolor neuropático mediado por el sistema simpático. Estos nuevos conocimientos abren en consecuencia nuevas perspectivas terapéuticas.
creditos: Imagen tomada de Missouri Arthritis Rehabilitation Research and Training Center